Une évaluation des besoins est réalisée au domicile par l’Infirmière Coordonnatrice du SSIDPA qui établit un plan d’aide personnalisé. Les interventions sont programmées en fonction des besoins et des souhaits de la personne, en coordination avec d’autres intervenants (MDSF, RESPA, services à domicile, portage de repas, infirmiers libéraux…).
Les aides-soignantes (AS) ou aides médico-psychologiques (AMP) interviennent à tour de rôle et en fonction du secteur géographique.
En collaboration avec l’Infirmière Coordinatrice et sous sa responsabilité ils ou elles :
- effectuent les soins d’hygiène corporelle et de confort (toilette, habillage, prévention escarres, douche…).
- apportent leur aide dans l’accomplissement des gestes simples de la vie courante, dans le cadre de leurs compétences (aide au lever, à la marche…).
- accompagnent les bénéficiaires en tenant compte de leurs habitudes de vie tout en appliquant leur rôle éducatif de santé.
- participent à la surveillance de l’état de santé de la personne (au niveau cutané, intestinal…)
- encadrent les stagiaires (élèves Aides-Soignants(es)) dont ils (elles) sont référents(es).
Lors des premiers jours (au moins les 3 premiers), le suivi de la prise en charge par le même professionnel est favorisé. Cela permet d’établir un lien et de créer une relation de confiance. Ainsi, le SSIDPA s’inscrit progressivement dans le quotidien du bénéficiaire et facilite ainsi l’intervention des autres soignants du service.
Lors de la première prise en charge, l’infirmière coordinatrice accompagne le professionnel. En effet, elle est déjà connue par le bénéficiaire (visite de pré-admission) et permet ainsi de favoriser le lien et de préciser éventuellement les modalités de prise en soins.
Un référent est nommé dans l’équipe pour chaque bénéficiaire.
La personnalisation des soins passe par :
- La prise en compte des attentes, des souhaits et des habitudes de vie antérieure de la personne
- L’adaptation de la prise en charge et des soins est réalisée en fonction de l’état de santé de la personne, au jour le jour et en fonction de l’environnement familial, du contexte architectural…
- Un travail de stimulation auprès du bénéficiaire sans le mettre en échec : maintien de l’autonomie restante, stimulation cognitive…
L’infirmière coordinatrice effectue une visite à domicile tous les 2 mois lors des tournées avec les soignants. Cela permet d’échanger sur la prise en charge, sur l’évolution possible de l’état de santé du bénéficiaire, sur la fatigabilité des aidants… C’est à ce moment que la mise en place de d’autres types d’accompagnement peut être évoquée (Equipe spécialisée Alzheimer, accueil de jour, hébergement temporaire…).
Les soins infirmiers sont assurés par les infirmiers libéraux du secteur. Le choix est libre parmi les infirmiers (ères) ayant passé une convention avec le SSIDPA.
Des rencontres annuelles entre les bénéficiaires, leurs familles et les professionnels sont organisées : un repas à noël et un après-midi « crêpes » en juin ou septembre. Il s’agit de moments privilégiés où les liens peuvent se tisser entre les bénéficiaires et les familles.
La fin de la prise en soins est organisée avec l’usager et/ou son entourage pour les raisons suivantes :
- A la demande du bénéficiaire, de son entourage,
- Lors de la reprise de l’autonomie,
- En cas de non-respect du règlement de fonctionnement,
- Lors d’une modification de l’état de santé de l’usager qui ne répond plus aux critères de prise en charge,
- Lors d’une d’hospitalisation supérieure à 4 semaines,
- Lors d’un relais par un service d’Hospitalisation A Domicile (HAD) et/ou d’un service d’aide et d’accompagnement à domicile,
- Lors de l’entrée en institution,